U.-Bescheinigung

Ärztliches Gutachten über Gesundheitliche Fähigkeit zum Führen des Kraftfahrzeuges
Lékaøský posudek o zdravotní zpùsobilosti k øízení motorových vozidel

Name, Familienname:
Jméno, pøíjmení:

Geburtstagsdatum:
Datum narození:

Adresse:
Adresa:

Personalausweis Nr.:
Obèanský prùkaz è.

Klasse FE:
Skupina ØO:

Hiermit bestätige ich, dass mein Patient / meine Patientin nicht mit schwerwiegenden Krankheiten oder anderen körperlichen oder geistigen Mängeln, die ein Risiko für das Fahren eines Fahrzeuges im öffentlichen Straßenverkehr darstellen würden, behaftet ist.

Tímto potvrzuji, že mùj pacient/pacientka netrpí žádnými tìžkými chorobami nebo jinými tìlesnými nebo duševními vadami, které by pøedstavovaly riziko pro øízení vozidla ve veøejném silnièním provozu.

Die begutachtete Person / Posuzovaná osoba:

ist gesundheitlich geeignet.
Je zdravotnì zpùsobilá.
ist gesund. nicht geeignet.
Je zdravotnì nezpùsobilá.
ist gesund. geeignet unter der folgenden Voraussetzung (Behinderung …)
je zdravotnì zpùsobilá s následující podmínkou (postižení...)

Ausgestellt am / Vydán dne:

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Unterschrift und Stempel des Arztes:
Podpis a razítko lékaøe:

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Die begutachtete Person ist mit dem Inhalt des Gutachtens vertraut. / Posuzovaná osoba je s obsahem posudku seznámena.

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Datum

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Unterschrift des Patienten
Podpis posuzované osoby

Name, Familienname: Jméno, pøíjmení:
Geburtstagsdatum: Datum narození:
Adresse: Adresa:

Personalausweis Nr.: Obèanský prùkaz è.		Klasse FE: Skupina ØO:

Ausgestellt am / Vydán dne:	_____________________________
Unterschrift und Stempel des Arztes: Podpis a razítko lékaøe:	_____________________________
Die begutachtete Person ist mit dem Inhalt des Gutachtens vertraut. / Posuzovaná osoba je s obsahem posudku seznámena.
_____________________________ Datum	_____________________________ Unterschrift des Patienten Podpis posuzované osoby